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妇科危重护理常规

危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规

二、昏迷患者护理常规

三、休克患者护理常规

四、呼吸衰竭护理常规

五、心力衰竭护理常规

六、产后出血的护理

七、剖宫产护理

八、妇科腹部手术前后护理

 

一、危重病人基础护理常规

⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。

⒉及时评估:

包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。

⒊急救护理措施:

快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等

⒋卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。

⒌严密观察病情:

专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。

⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅:

有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理:

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头(三短:

头发、胡须、指甲短;九洁:

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:

医、护、饭、药、水到病人床头)。

⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。

⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理,预防压疮。

⒒心理护理:

及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。

 

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。

㈡护理要点

⒈呼唤患者:

操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅:

取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅:

严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复:

抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能:

定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适:

取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。

⒏注意安全:

躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。

⒐预防肺部感染:

定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。

⒑预防压疮:

使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。

每1~2h翻身一次。

⒒眼部护理:

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理:

关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。

 

三、休克患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。

⒌严密观察每小时尿量,是否∠30ml/h;同时注意尿比重的变化,

⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。

⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

㈡护理要点

⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。

⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。

⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。

⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

⒏做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。

⒐病因护理:

积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

⒑做好患者及家属的心理疏导。

⒒严格交接班制度:

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

⒊指导患者按时服药,定期随诊。

 

四、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。

⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况:

药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。

㈡护理措施

⒈饮食护理:

鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2~3h翻身拍背一次,帮助排痰。

如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。

⒊合理用氧:

对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。

)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。

如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。

㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

⒉鼓励患者适当家务活动,尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染,保暖、季节交换和流感季节少外出,少去公共场所。

⒋劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。

⒌严格控制陪客和家属探望。

 

五、心力衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位:

卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗:

持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内的泡沫。

如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。

必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。

⒊严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理:

遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:

使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理:

给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。

水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理:

伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理:

做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导,戒烟、戒酒。

⒉注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。

⒊告知患者按时服药,定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。

 

第六节产后出血护理

胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者,称为产后出血。

常见于子宫收缩乏力,软产道裂伤,胎盘因素,凝血功能障碍。

一、护理措施

1、若有产后出血应保持镇静,积极配合医生抢救。

2、立即建立静脉通路,用套管针,备好抢救物品,遵医嘱给予宫缩止血剂,按摩子宫。

监测产妇血压,寻找出血原因预防休克。

3、必要时配血,输血,或采取填塞子宫、结扎子宫动脉,结扎髂内动脉、子宫切除等措施。

4、积极预防产后出血:

(1)胎儿娩出后给予产妇肌肉注射催产素10单位。

(2)检查胎盘、胎膜完整性。

(3)有宫颈或软产道裂伤,应配合医生缝合。

(4)产前做好凝血功能检查。

(5)产后加强巡视,发现阴道出血多,及时报告医生及早处理。

5、预防感染,应用抗生素,保持外阴清洁。

6、加强营养,纠正贫血,增强抵抗力。

抢救

7、加强生活护理,预防晕倒摔伤。

二、主要护理问题

1、疲乏——与产后出血引起的贫血有关

2、潜在并发症:

感染——与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关

3、恐惧——与大量出血有关

第七节剖宫产护理

剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。

剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主,其次为前次剖宫产史,子宫肌瘤剔除史,前置胎盘,胎盘早剥及内科和产科的合并症。

一、护理措施

1、术前护理:

(1)做好解释工作,消除产妇紧张情绪。

(2)常规手术者,术前一日备皮。

10:

30Pm后禁食水,做好个人卫生。

(3)通知配膳员改术后饮食。

(4)配血,术前半小时留置尿管。

(5)准备婴儿小车。

车内装棉被一个,中单一个,吸痰器2个,婴儿抢救盒1个,腹带一个,别针,卫生巾2个,产妇病历,手术用药。

双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇,应备沙袋,需留脐血者被试管。

(6)准备麻醉床,备好听诊器血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。

(7)接手术时取下义齿、发卡、手表、首饰等物品,交其家属妥善保管。

2、术后护理:

(1)产妇返病室需去枕平卧6小时,腹部压沙袋6小时,测血压,了解手术经过情况。

(2)解释术后注意事项,取得产妇及家属配合。

(3)保留尿管长期开放于次日拔,观察尿量、尿色。

(4)定时检查宫底高度,观察阴道出血情况,伤口情况。

(5)早开奶,促进母乳喂养。

(6)遵医嘱常规补液,应用抗生素。

(7)每日测体温,脉搏,呼吸4次,若体温>38.5℃改为一天6次。

(8)术后第一日应尽早下床活动,有利于恶露排出,促进排气,预防静脉血栓形成。

(9)手术当日禁食,术后6小时进半流质,肠功能恢复后可进普食。

(10)其他同产褥期护理。

二、主要护理问题

1、疼痛——与手术伤口有关

2、有感染的危险——与手术伤口及恶露有关

3、焦虑——与伤口疼痛不能很好照顾婴儿有关

 

第八节妇科腹部手术前后护理

一、护理措施

1、腹部手术前护理:

(1)心理护理:

负责医生决定患者手术日期及方式后,护士应深入了解患者的病情及思想情况,进行术前宣教,护士应以诚恳、热情、耐心的态度,设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。

(2)阅读病历,检查患者术前各项化验是否完善、正常,如发生问题及时通知医生。

(3)术前1日遵医嘱配血,自家采血者应在术前3日进行,并在采血后遵医嘱给予静脉补液。

(4)根据术中拟定使用的药物,术前遵医嘱做好药物过敏试验。

阳性反应者需先告知医生,并在病历封面上做明显标记。

(5)皮肤准备:

术前1日备皮,剃净手术部位汗毛及阴毛,范围自剑突下至会阴部,两侧至腋前线,清洗脐部。

用络合碘棉棍侵润脐窝5~10分钟,致使脐窝污垢软化,易于清除干净。

(6)阴道准备:

术前1日用1:

40络合碘溶液冲洗阴道早晚各1次,如为开腹全宫切除及肿瘤细胞减灭术者,应在2次冲洗阴道后,于宫颈处涂以龙胆紫作手术标记。

开腹行单纯子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔术不需要阴道冲洗,合并妊娠或出血者禁止阴道冲洗。

(7)肠道准备:

根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。

妊娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。

①一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为:

20%甘露醇125ML+白开水125ML口服导泻,便秘者酌情加至甘露醇250ML;或甘油灌肠剂置肛导泻、肥皂水灌肠、口服25%硫酸镁40ML。

及时了解病人排便情况,嘱其术前1日晚10时禁食,12时禁水;②肿瘤细胞减灭术前3日开始肠道准备:

术前3日:

半流食,口服20%甘露醇250ML+白开水250ML或肥皂水灌肠,口服庆大霉素8万U,bid.术前2日:

流食,口服20%甘露醇250ml+白开水250ml或肥皂水灌肠,口服庆大霉素8万u,tid.术前1日:

禁食,清洁灌肠,口服庆大霉素8万U,bid并予以静脉补液。

(8)术前1日测体温3次,观察患者有无异常变化,如发热、上呼吸道感染、月经来潮等,应及时通知医师。

(9)嘱病人术前做好个人卫生:

淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫生纸。

(10)遵医嘱术前晚8时予以病人口服安定5mg,有利于睡眠。

(11)手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保管。

(12)术晨遵医嘱备好手术用药、用物,根据手术时间提前30分钟安置导尿管,手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前针。

2、腹部手术后护理:

(1)病人单位及物品准备:

手术后病人宜安置于单间,准备麻醉床及各种物品,如血压计、听诊器、弯盘、别针、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹带等。

(2)病人返回病房后,护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事项。

(3)对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧4~6小时,全麻未清醒病人应去枕平卧头偏向一侧,专人护理,随时清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。

有躁动患者应注意防护如加床挡,以免发生意外。

(4)密切观察生命体征,半小时至1小时测量1次,平稳后改为4小时1次,有心脏病及严重高血压患者应心电监护;每日测体温3次,超过38℃,应测体温4次。

(5)观察伤口有无渗血,阴道出血情况及引流液的量、色、性状。

如病人出现口唇苍白,烦躁不安,出冷汗等症状,应警惕发生内出血或休克,有异常情况立即通知医生进行紧急处理。

(6)保持静脉通路通畅,适量调节滴速,注意尿管、引流管勿扭曲。

每日更换引流瓶并记量,手术当日严格记录出日量。

(7)手术后患者伤口疼痛,遵医嘱及时给予止痛剂。

(8)术后遵医嘱为病人拔除尿管后,应嘱其多饮水并及时排尿,询问有无泌尿系刺激症状,观察尿量情况及有无尿潴留情况,必要时重新安置尿管。

(9)观察伤口敷料渗血情况,如有浸润应及时更换并做好记录交接班。

(10)引流袋的护理:

妇科手术后常留置腹腔引流管和/或阴道引流管,其护理主要包括:

①保持引流管通畅,勿扭曲。

观察引流液的性质及量;②术后24小时以内,每小时引流量超过100ML并为鲜红色时,应考虑有内出血的可能,须立即报告医生同时保证静脉通路通畅,必要时测量腹围,以估计有无出血及出血量。

严格床头交接班,分清引流管的部位和数量:

③患者宜半卧位,将引流管固定在床旁,长短适宜;④防止感染:

病人活动时,引流管的位置应低于耻骨水平,避免引流液反流引起逆行感染。

每日更换引流瓶,严格无菌操作并准确记量;⑤保持外阴清洁干燥,每日冲洗外阴。

(11)术后第1日,根据病情鼓励并协助患者下地活动,促进肠蠕动,尽快排气,防止粘连及下肢静脉血栓发生,置引流管及盆腔有化脓病灶的病人应采取半坐卧位,有利于引流及防止炎症扩散。

(12)腹部术后饮食:

第1日流食,遵医嘱予以静脉补液;术后第2日半流食,在肛门排气前禁食牛奶等甜食,以免胀气;术后第3日普食,患者术后第2日未排气者,可遵医嘱给予碳片口服、肛管排气或肌注新斯的明促进肠蠕动;还应注意是否有低血钾的情况;术后第3日未排便的患者应给予开塞露及嘱其多食蔬菜、水果等粗纤维食物。

(13)病人痰多或咳嗽时,嘱其按压伤口或用腹带包裹腹部,并教会其有效咳嗽方法,必要时行雾化吸入或化痰药以助于排出痰液。

(14)术后每日用1:

40络合碘溶液冲洗会阴1次,并观察阴道出血情况,嘱患者保持外阴清洁,勤换内裤。

(15)保持病人床单位清洁、整齐,减少探视;为病人创造一个安静、舒适的休养环境,利于病人术后身体恢复及减少交叉感染。

(16)出院指导:

病人出院后要保持良好心态,适当体育锻炼,避免受凉、感冒。

饮食上选择高蛋白、多维生素饮食,同时要多食水果及蔬菜。

出院休养期间如出现阴道出血量多、发热、伤口疼痛或有红肿、硬结等,及时来医院就诊。

全宫切除术后3个月、子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔除术后1个月禁性生活及盆浴。

妇科手术后应在1个月至1个半月内来院复诊。

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